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时间:2010-01-26 13:22 作者:佚名 来源:互联网

建立医疗保险信息系统创新医疗保险运行机制

[导读]了解国家医疗保险制度改革的进展,学习医疗保险业务知识,探讨医疗保险制度改革和医疗保险业务管理中的深层次问题,进一步提高了政策执行水平和服务水平。

标签:医疗保险制度

华北油田矿区现有独立参保企业18个、参保单位86个、医疗保险参保人员13.5万人,医疗保险定点医疗机构26个,年均门诊就医97.8万人次,住院就医1.13万人次,医药使用量1.8亿元。

随着医疗保险制度改革的逐步深入和医疗保险信息量的不断增加,医疗保险运行过程中的一些深层次问题逐渐显现。主要表现在:一是有限的医疗保障能力与日益增长的医疗需求和医疗费用控制与医院自身发展的矛盾日益突出,医院管理存在漏洞,导致挂名、分解、冒名顶替住院,重复检查、分解收费以及不按病症用药等现象的发生,医疗保险资源浪费比较严重;二是一些参保单位和参保人员医疗保险意识不强,有意少缴或漏缴医疗保险费;三是对参保人员从就诊到报销全过程的管理有些脱节,管理效率和水平较低。因此,迫切需要从油田实际出发,建立医疗保险信息系统,创新医疗保险运行机制,实现医疗保险的数字化、和谐化、规范化和人性化管理,促进医疗保险的健康、快速和持续发展。

一、信息系统的建立

加强医疗保险信息化建设,是提高医疗保险管理水平的重要保证和必由之路。建立医疗保险信息系统,就是要打破医疗单位和医疗保险部门内部的各类信息孤岛,使信息流的覆盖面更宽,利用率更高,存储量更大,传输速度更快。通过信息系统,为医疗保险提供技术性、系统性、基础性和服务性支撑。

1.信息系统的设计思想

以华北油田主干网为依托,对硬件、软件和通信设施等进行统一规划和系统集成。采用先进的开发工具,建立覆盖华北油田社保局及各社会保险管理所、定点医疗单位、参保单位,具有完备的信息管理能力、全面的数据监控能力、完善的业务管理功能的信息网络,实现医疗保险管理和医疗保险信息的一体化控制。

2.信息系统的网络结构

信息系统服务器端设备全部装设在华北石油管理局信息中心机房,由系统管理员进行远程控制。

华北油田社保局机关、社会保险管理所、定点医疗单位、参保单位工作站通过管理局主干网,以C/S方式直接访问服务器。未连通油田主干网的单位采取电话拨号方式与服务器进行信息交换。医疗保险资金流和信息流,以医疗保险数据库为中心进行上下互动。

二、管理创新平台的建立

管理创新是通过医疗保险信息系统,对医疗保险运行机制进行重新设计、选择和实施,推进医疗保险管理和服务的整体优化。

创新平台一提升了医疗保险基金稽核功能

为了确保医疗保险费的按时足额征缴,将基金征缴和运营纳入信息管理范围,建立并完善了基金征缴、稽核、监控网络平台和参保档案管理、缴费基数核定等一系列基金征缴管理措施,实现了核对人数、核定基数和核查欠费等稽核功能。

核对参保人数。在进行参保单位申报登记,重组改制、分立合并等停保和复保的同时,对参保人员增减、变更和停保等变更信息进行确认。针对某些单位参保人数的异常增减,信息系统进行提示,防止随意减少缴费人员、挂靠参保骗取基金、变更参保人员待遇等情况的发生。

核定缴费基数。对参保单位及参保人员申报的缴费工资基数进行对比,发现异常数据及时提示。参保单位通过网络系统进行工资申报和查询。基金征缴、个人账户划拨等实现了零现金操作,确保了医疗保险缴费基数准确。

核查单位欠费。通过信息系统生成基金欠费名单,不但能提醒稽核人员进行追缴,还自动对欠费单位参保人员的医疗保险IC卡冻结,避免资金流失。网络监控功能,发挥了事前预防、事中控制和事后审核的监督作用。

创新平台二强化了医疗保险基金支出监管

费用管理是医疗保险的一项重点和难点工作。通过强化医疗费用支出监管措施,有效地促进了医疗卫生人员严格执行政策规定,提高了参保人员费用节约意识,降低了医疗服务成本。

通过定点医疗单位医疗费用发生情况进行监控。与定点医疗单位信息系统关联后,采集参保人员的处方明细、住院病情诊断、出入院时间、费用日清单等医疗基础信息,为医疗费用审核分析提供了实时、准确的依据。

通过三大目录数据库进行监控。通过信息系统建立基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录基础数据库,规范用药、诊断、治疗和护理等费用支付标准,为参保人员就医和医疗保险费审核提供了标准。

通过医疗费用标准化管理进行监控。主要体现在审核内容、依据和指标等方面的标准化,定点医疗单位发生的费用在统一的标准下进行,作为年终量化考核的依据。

通过医疗费用分类审核进行监控。根据门诊和住院的不同特点,确定不同的费用监督目标,分情况进行监督。一是通过住院费用日清单,进行费用发生前的监督。日清单不作为结算凭据,但可以掌握参保人员住院费用情况,及时提醒医疗单位规范收费行为。二是将患者档案、照片以及历史费用信息下载到本地机上,有针对性地进行实地检查和走访患者,进行人、卡核对,防止冒卡住院。三是对住院费用进行两级审核。一级初审就是根据出院病人的费用明细、病案首页及相关资料,对参保患者住院医疗费用进行分析,必要时调阅完整病历,从中查出不符合要求的医疗费用项目,并标明扣除金额和原因。二级终审就是将初审结果反馈给医疗单位,要求医疗单位提供有关证明或材料,审核人员进行综合分析,最终确定审核结果。进行费用定额结算时,还要对住院费用未达到统筹基金起付标准、非正常转院、分解住院等非正常住院人次进行审核。

创新平台三加强了医疗费总额控制下的医疗保险IC卡管理

规范参保人员定点医疗,防止冒用IC卡,既是加强医疗保险基金管理,维护参保人员合法权益的需要,也是医疗单位规范自身行为,控制医疗费用总额的有效措施。

建立医疗保险IC卡督查机构。督查机构专门负责人、证、卡的抽查核实,督查情况作为对定点医疗单位的考核内容之一,对严重问题进行重点通报。

建立医疗保险IC卡宣传制度。在《华北石油报》、华北油田有线电视台和华北油田信息网等媒体上宣传医疗保险IC卡使用常识,华北油田社保局领导就IC卡使用注意事项接受华北油田有线电视台记者的专访。

建立医疗保险IC卡管理考核指标。在结算办法中,将人、证、卡管理由单一的医疗保险部门督查转变为督查管理与人头、人次比指标考核相结合。人、证、卡核对管理与医疗工作量的合理有序增长关系密切,超出人头、人次比指标的为无效工作量。通过指标考核,激发医疗单位以精湛的技术和优良的服务吸引更多的非参保人员就医,提高门诊的人头数,使人头、人次同比例上升,提高经济和社会效益。

创新平台四增强了医疗保险辅助决策能力

构建医疗保险宏观决策体系,是适应医疗保险制度改革的需要,也是医疗保险事业发展的内在要求。

实现灵活的医疗保险政策调整。通常需要调整的政策有:筹资比例、统筹基金与个人账户支付比例、统筹基金起付标准和最高支付限额等。建立并完善灵活的决策数据库,可以有效地防止政策调整的盲目性。

实现灵敏的基金安全预警。采取分级预警和分类预警两种方式对医疗保险运行中的问题进行量化分析。分级预警是指从个体到群体、从局部到全局的变化对比分析。如在确定疾病类型和年龄段的情况下,单一患者医疗费用与矿区平均医疗费用的比较、矿区平均医疗费用与全省费用的比较等,确定是否达到预警值。分类预警是指对各类费用随时间变化情况进行分析,预测将来是否会超出基金承受能力。

创新平台五拓展了医疗保险优质服务

医疗保险服务是医疗保险工作的重要内容,通过整合信息资源,调整网络系统模式,拓展服务内容,延伸服务空间,满足了参保人员和社会保险业务人员的需求。

利用信息网页为参保人员提供实时服务。一是对参保人员普遍关注的公示性内容,如政策法规、办事流程、焦点新闻等,提供单项浏览服务,参保人员可直接浏览、下载相关信息。二是对参保人员关心的基本医疗保险药品目录、个人账户等信息提供单项互动服务,参保人员可按提示输入查询关键字,在线检索有关信息,查询所关心的内容。三是对参保人员提出的意见、建议和投诉等提供双向互动服务,参保人员可在线填写表单,发送到医疗保险信息系统数据库,工作人员处理后及时进行反馈。参保人员不出门户,便可享受周到的服务。

利用通信设施为参保人员提供声讯服务。开通了固定电话医疗保险业务咨询服务,可进行医疗就医和有关政策的查询。利用手机的短信功能,输入本人的医疗保险编号和密码,可收到医疗保险个人账户余额信息。

利用网络教室进行医疗保险培训。在局域网站上建立学习课堂,社会保险工作人员通过终端,学习医疗保险政策,交流学习体会。通过网络组织了医疗保险信息系统和医疗保险IC卡培训,提高了工作人员的业务素质。

三、取得的效果

从2005年7月1日起,华北油田医疗保险信息系统全面开通。建立医疗保险信息系统,创新医疗保险运行机制,取得了明显成效:

1.建立起了新型医疗保险费结算模式。信息系统的建立,实现了参保人员门诊医疗费刷卡、住院医疗费由社会保险部门与医疗单位进行结算的办法。参保人员到定点医院就医时,门诊费由医疗保险IC卡内个人账户支付,直接由医院记账,账户金额不足时,再由本人现金支付;住院医疗费只需交付个人负担的部分,需要统筹基金支付的部分统一结算。改变了门诊看病个人先交费,后持医疗费收据报销的方式。刷卡过程代替了报销过程,方便了患者就医。

2.避免了拒付自费项目引发的矛盾。刷卡交费时个人可以预前知道所用药品是否在报销范围以及需要自负的诊疗项目等,有选择性地治疗和用药,避免了自费项目先付费,后不能报销的矛盾。

3.缓解了患者住院前筹集大量押金的困难。凭医疗保险手册和医疗保险卡结算住院医疗费时,只需交付个人负担部分的少量押金,解决了住院前个人在短时间内筹集大额住院押金的问题。

4.提高了医院收费效率。参保人员持医疗保险手册和医疗保险IC卡交费时,医院可以直接调用个人信息进行记账,减少了录入个人基本信息和现金支付找零等操作,工作效率大大提高。

5.规范了工作人员的管理行为。医疗诊疗项目、医疗服务设施范围、支付标准、基本药品目录以及费用审核处理等均由系统自动设定,避免了执行制度的误差和业务处理的随意性。

6.改变了管理人员的工作方式。实时地通过系统进行信息共享和查询、统计、分析等,为科学决策提供了可靠依据。建立医疗保险信息系统,使各项业务管理制度更加规范,数据责任更加明确,管理程序更加严格。医疗保险工作人员从大量重复、繁重的事务性工作中解脱出来,腾出时间和精力去研究医疗保险政策,了解国家医疗保险制度改革的进展,学习医疗保险业务知识,探讨医疗保险制度改革和医疗保险业务管理中的深层次问题,进一步提高了政策执行水平和服务水平。

【责任编辑:风逝 TEL:(010)68476606】

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